2024年2月7日、下院は「すべての患者のための医療保護法（Protecting Health Care for All Patients Act of 2023：HR485）」を可決した（既報、1）。さらに、この法案に対し、ロバート・カプラン教授、ピーター・ノイマン教授、ジョシュア・サロモン教授、マルテ・ゴールド教授という著名な医療経済評価の大家たちがHEALTH AFFAIRS FOREFRONT上で失望を表明している（既報、2）。本論文の著者たちも、すべてのアメリカ人の健康利益を最大化するために、嗜好に関するデータと経済学のツールを用いて医療プログラムに優先順位をつけることを求めていることに共感すると述べている。
QALYが差別的であるのは、余命1年が病気の集団にもたらされると、その価値が低くなるという意味である。この性質は、QALYモデルの2つの重要な仮定から導かれる。
①病気の集団は、一定の寿命延長から得られるQALYが少ないこと。
②QALYの増加は病気の集団と健康な集団で同じ価値があること。
多くの研究者は、差別をなくす手段として、最初①の仮定を捨てることを提案している。例えば、健康関連のQOLを考慮することなく、単純に生存年数を測定することを提案する研究者もいるが、本論文の著者らは、この仮定を捨てることは間違いであり、むしろ差別的となるリスクがあるとしている。
一方で、2つ目②の仮定にも問題があり、健康関連QOLを少しでも向上させるためには、健康な患者よりも病気の患者の方がより多くの医療費を支払うことを厭わないということが、現在では十分に確立されている。QALYはこのことを説明することができない。また、QALYの価値が等しいという仮定は、消費者がリスクに無関心であることを意味するが、経験的証拠はそうではないことを示唆している。
現実の世界では、がん患者がしばしば新しい治療や実験的な治療を求めるのに対し、健康な人はそれを避けることは広く知られている。このような行動は、病気の患者が健康な人よりも健康へのわずかな改善を重視するのであれば、不合理ではない。QALYはこの経験的知見を説明することができないため、勃起不全に対するバイアグラの処方が腎移植よりも費用対効果が高いといった、QALYに基づく倒錯した（perverses）推奨につながる可能性がある。
QALYが「がん患者や障害者のような集団を切り捨てる」リスクをもたらす。なぜなら、これらの集団の延命に対する価値が低くなると、価値に基づく価格が低くなり、弱い立場にある患者のために技術革新を行うインセンティブが弱まるからである。この点で、QALYsに依存し続けることは、長期的な健康の公平性を脅かす可能性がある。
それにもかかわらず、医療を合理的に配分するためには厳密な経済学的アプローチが不可欠であることを著者らは主張する（以下、難解）。
著者らは、一般化リスク調整費用効果（GRACE）モデルを用いれば、医療における公平性の向上が可能であることを示した。このモデルは、QALYを拡張し、病人と健常者の様々なリスク姿勢を捉えることで、患者、政策立案者、米国市民が表明する明らかにされた選好と、表明された選好をより一致させるものである。GRACEは、病気の患者ほど、与えられた健康改善に大きな価値を置く可能性を認めている。経済学で「収穫逓減」の原理として知られるこの原理は、例えば、極度の貧困状態にある家族の状況を改善するために支払われる100ドルが、裕福な家族に支払われる100ドルよりも価値が高い理由を説明する。この原理を健康に当てはめると、慢性的な病気や障害を持つ人ほど、健康の改善に価値を置くということになる。これは、標準的な費用対効果分析とは対照的であり、障害を持つ人々が健康増進から得る価値は、それ以上でもそれ以下でもないことが多い。収穫逓増の重要性を認識することで、GRACEは障害者に対する差別を緩和する。最も重要なことは、健康に対する経験的に現実的な選好が使用される場合、GRACEは障害者差別を完全に排除することである。
GRACEモデルは、すべての個人の多様なニーズと嗜好が考慮されることを保証し、ヘルスケア評価により公平なアプローチを提供し、すべての構成員の幸福をより優先する医療システムへと移行することができるとする。
ニュースソース
- 米国連邦下院、米国医療システムにおけるICERの使用禁止を可決（2024年2月14日）
https://www.pcubed.jp/medicine/20240214-332/ - 【論文】米国のQALY禁止法案は、障碍者や慢性疾患患者に対して害を及ぼす可能性がある
https://www.pcubed.jp/medicine/20240506-506/ - Jason N. Doctor Darius N. Lakdawalla：How To Advance The Debate Over QALYs: A Response To Kaplan et al.
HEALTH AFFAIRS FOREFRONT. JUNE 10, 2024, .1377/forefront.20240607.883603
https://www.healthaffairs.org/content/forefront/advance-debate-over-qalys-response-kaplan-et-al
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