JAMA、2024年11月8日記事。原文タイトルは「UN Meeting Highlights Antimicrobial Resistance “Epiphany”—Lack of Antibiotic Access Is a Key Driver」。以下は、全文の翻訳。
国連（United Nations：UN）が抗菌薬耐性（antimicrobial resistance：AMR）に関するハイレベル会合を開催する直前の記者会見で、このテーマに関する世界的なグループの議長であるMia Mottleyは、ある要請を発した。
「庭に入ったり、赤ちゃんを産んだり、歯医者に行ったりして感染症にかかったらどうなるか、想像してみてください」と、バルバドスの首相は9月下旬に述べた。 「もし使っている抗生物質が効かなければ、48時間から72時間以内に命を落とすことになるのです」。
2021年だけでも、薬剤耐性細菌病原体は471万人の世界的な死亡に寄与し、そのうち114万人が直接の原因であった。 また、これらの死者数は2019年からわずかに減少したものの、研究者たちは、今世紀半ばまでにAMRに直接起因する年間死者数は70％近く増加し、2050年には191万人に達すると予測している。 今後25年間で、3,900万人以上が抗生物質耐性感染症で死亡すると予測している。
これらの調査結果は、9月下旬に『ランセット』誌に発表されたが、その中には良いニュースも含まれている。5歳未満の子どもの間では、抗菌薬耐性による死亡は1990年から2021年の間に60％減少し、50万人近くから20万人未満に減少した。 しかし、こうした成果は、現在最も危険にさらされている高齢者の死亡増加によって相殺されつつある。
「ワシントン大学のInstitute for Health Metrics and Evaluationの所長であり、この研究の上席著者であるChristopher J. L. Murray, MD, DPhilは、「50歳以上のAMRによる死亡は着実に増加しています。 世界の人口は高齢化しており、このような人口動態の大きな変化は、AMRのリスクが特に高い年齢層の人口を増加させることになります」。 物事の相対的な大きさを理解するために、これは気候（変動）による健康への影響と同じ規模である。
Mia Mottleyをはじめ、AMRの啓発活動に携わる無数の人々にとって、AMRは単なる将来の問題ではない。
Helen Boucher, MDは、尿路感染症で数週間の入院を余儀なくされた健康な若い母親から、細菌感染が治療不可能な心不全患者まで、AMRの影響を受けた患者を治療する “悲しい任務sad duty “を担ってきた。
「私たちがキャリアをスタートさせた頃は、これらの感染症は治療可能でした」と、タフツ大学医学部学部長のHelen Boucherは言う。 「今日、私たちは感染症をコントロールすることはできません
進展は、2016年に開催された第1回国連ハイレベル会合に続くもので、参加国に対し、保健省の枠を超え、社会のあらゆる側面からの支援を含むAMR行動計画を策定するよう呼びかけた。 およそ170カ国が計画策定で前進し、それらの計画は109カ国で実施されている。
世界保健機関（World Health Organization ：WHO）のAMRに関するグローバル・コーディネーション・パートナーシップおよび4者合同事務局の暫定ディレクターであるJean Pierre Nyemazi, MD, MSc, MHCDSは、「この節目以前は、一般市民はAMRが何であるかを知らず、人の健康以外の他のセクターもこれを自分たちの問題だとは考えていませんでした」と述べた。
しかし、Jean Pierre Nyemazi氏によれば、AMR計画を策定している国のうち、国家予算でAMRに特化した資金を確保しているのはわずか10％程度だという。 さらに、AMRが世界的な問題として認識されつつあるにもかかわらず、特に発展途上国では、耐性病原体よりも抗菌薬が入手できないために死亡する人の方が多いという事実がほとんど見落とされている。 研究者たちは、有効な抗生物質が手に入らないために、治療可能な感染症で年間570万人が亡くなっていると推定している。
AMRの啓示The AMR Epiphany
過去10年間、AMRは過剰使用の問題として捉えられてきた。 プライマリ・ケアにおける過剰処方が「驚くほど高い“alarmingly high」レベルであることが研究で示され、退院後の抗生物質の過剰使用が一般的であることがわかった。 COVID-19のパンデミックの間、世界中でウイルスに感染して入院した患者の8％が抗生物質を必要とする重複感染症にかかっていたことがWHOの調べでわかったが、75％の患者が「念のためjust in case」に抗生物質を投与されていた。 米国疾病予防管理センターUS Centers for Disease Control and Preventionによれば、米国では外来での抗生物質処方の4分の1以上が必要ないという。
このように過剰な抗生物質が蔓延している一方で、Jean Pierre NyemaziとHelen Boucher両氏は、より大きな懸念を指摘している。
「抗生物質を入手できない国々があり、それが何よりも多くの人を殺し、耐性を生み出しているのです」とJean Pierre Nyemaziは言う。
長年の原因は、世界的な処方箋市場の不公平さにある、と彼は指摘する。 アメリカやヨーロッパの多くの国のような豊かな国は、より低価格でより多くの種類の抗生物質を入手することができる。これは、製薬会社が、購買力が高く規制の強い市場を優先した結果である。 そのため、裕福な国ほど抗生物質を過剰に処方する傾向があり、その結果、他の国々で使用できる抗生物質が少なくなっているのである。 たとえ希少性が問題でなかったとしても、最貧国には1回あたりのコストが高すぎて手が出ないことが多い、とNyemaziは言う。
「適切な抗生物質が手に入らなければ、手持ちの抗生物質を投与することになります。 「低品質、低用量、あるいは不適切な薬剤を使用することになります」。
治療可能な感染症が治療されないまま放置されたり、効果のない抗生物質で不適切に治療されたりして、薬剤耐性菌が発生する可能性があるのだ。
「私たちの地域では抗生物質の過剰使用によって悪化している問題が、世界の大部分では抗生物質へのアクセス不足によって悪化しているのです。 「低所得国はAMRの影響をより大きく受けます。 このことは、今回のハイレベル会合で明らかになったことであり、私たちがまだ取り組まなければならない最大の分野のひとつです」。
研究者たちは、2050年までに南アジア、ラテンアメリカ、カリブ海諸国がAMRによる死亡率が最も高くなると予測している。
しかし、この問題はこれらの地域や他の低資源国だけが解決すべき問題ではない、とNyemaziは言う。
「AMRに国境はありません。 「同じ感染症、同じ病気、同じ病原体です。 どの国も無関係ではありません。 すべての国のすべての人が、アクセスの問題に関心を持つべきです」。
ワンヘルス・アプローチThe One Health Approach
最近の国連会議でのもうひとつの注目すべき議題は、ワン・ヘルス・アプローチの必要性であった。
「農業、動物、環境など、AMRに影響を与えるすべてのセクターが参加しています」と、これらの分野の国連機関を含むWHOのAMRタスクフォースを率いるNyemaziは言う。 「私たちは、各機関が実践していることを改善するよう働きかけています」。
動物衛生分野における抗生物質の不適切な使用は、感染症の大半が人畜共通感染症である、つまり動物と人間の間で感染することを考えると、広範囲に影響を及ぼす。
耐性菌は、適切に取り扱われなかったり調理されなかったりした肉や動物の副産物、あるいは病原菌を含む動物の糞尿を含む肥料が散布された食用作物によって、食品汚染を通じて広がる可能性がある。
11％を超える世界動物衛生機関（World Organisation for Animal Health）の獣医および動物産業メンバーは、2016年にその禁止を誓約したにもかかわらず、コリスチンのような人間用の必須抗生物質を動物の成長促進のために使用している。 また、意図的な誤用にとどまらず、低用量の抗生物質が表示されていない飼料添加物が、畜産労働者や農家、獣医師によって無意識のうちに投与されているケースもある。
また、個人レベルでも産業レベルでも、環境廃棄物は「生態系を狂わせているupset the ecosystem」とBoucher氏は指摘する。不適切に廃棄された医薬品は土壌や水系に流出し、遭遇した人々や動植物に感染する可能性があるという。
抗菌薬スチュワードシップは、抗菌薬が適切かつ必要な場合にのみ使用されることを保証する極めて重要なワンヘルスの取り組みであり、抗生物質の消費を減らし、薬剤耐性を遅らせ、患者ケアを犠牲にすることなく実施できるという証拠が存在する。 最近の多国間研究で、7日間の抗生物質投与コースは、例えば14日間のレジメンと同等に血流感染に対して有効であることがわかった。
「薬を守るためには、適切な診断が重要です。」 Boucher氏はまた、医師と患者の “意思決定の共有“shared decision-making “を推奨した。 「患者が、抗生物質が何のためにあるのか質問するのは至極当然です。」 抗生物質が必要な場合は、処方されたとおりに服用するよう患者に注意を促すべきである。
研究開発への回帰A Recommitment to Research and Development
このような努力は重要であるが、同時に新しい抗菌薬の研究開発も必要である、とMurray氏は言う。
細菌はやがて新しい抗生物質に対する耐性を獲得するが、それでもなお有効な薬が存在するのは、新しいクラスの抗生物質が継続的に生産されているからだ、と彼は指摘する。 「一回で終わりというものではありません。 第一世代は第二世代に取って代わられ、第三世代に取って代わられる。
この研究のペースは停滞している。 「この10年間、新薬の開発にはあまり大きな動きがありませんでした。」 Mottleyは9月の記者会見で、2000年には20社以上の企業が新しい抗生物質の研究を行っていたのに対し、現在では4社しか行っていないと指摘した。
資金面や規制上のハードルが新薬の入手を遅らせている。 新しい抗生物質の開発には10億ドルかかり、市場に出るまでに10年から15年かかり、投資に対するリターンは低い。
同じ懸念がワクチン開発にもあり、これもAMRを緩和する重要な戦術でありながら、あまり認識されていない。 WHOの新しい報告書は、24の病原体に対するワクチンによって、必要とされる抗生物質の数を5分の1以下に減らすことができると指摘している。 また、結核と肺炎桿菌のために開発中のワクチンは、さらに年間543,000人の死亡を防ぐことができる。
「私たちは、感染を未然に防ぐためにできる限りのことをする必要があります。 「ワクチンはその解決策の大きな部分を担っています」。
警鐘A “Wake-Up Call”
9月の国連会議の後、指導者たちは106項目の政治宣言を承認し、公平なアクセス、ワンヘルスの考え方、新薬開発のより強固なチャンネルへのインセンティブの必要性を強調した。 (米国保健福祉省は最近、新しい抗生物質クラスの発見と開発段階をスピードアップするための人工知能ツールの使用に対する資金提供を発表した。）
宣言はまた、2030年までに世界のAMR関連死を10％減少させるなどの重要な目標も発表した。 国連の次回のハイレベル会合は2029年に予定されている。
Nyemazi は、この宣言が世界の指導者たちの「警鐘wake-up call」となることを望んでいると語った。 「私たちは2019年にすでに警告を受けていましたが、それでもまだ何もしていません。 このまま予防や治療を続ければ、死者の数は深刻なものになるだろうと、私たちは今、かつてないほどわかっている」。
Boucherは、AMRの直接的な影響に対する認識が高まることで、「私たち全員がAMRの影響を受けるリスクにさらされている」というメッセージが浸透すると考えている。
「明日、耐性菌による二次感染を引き起こすウイルスが発生する可能性もあります。 「どうすればいいかわからないということではなく、政治的な意志と普遍的なコミットメントが必要なのです」。
ニュースソース
Kate Schweitzer（1Associate Managing Editor, Medical News & Perspectives, JAMA）：UN Meeting Highlights Antimicrobial Resistance “Epiphany”—Lack of Antibiotic Access Is a Key Driver.
AMA. 2024;332(21):1776-1778. doi:10.1001/jama.2024.21046