バラク・オバマ大統領は、2010年3月23日、「患者保護および医療費負担適正化法(Patient Protection and Affordable Care Act)」に署名し、法律として成立させ、今年は成立後15周年となる。2025年3月20日、Health Affairs Forefront誌 は、15周年を記念し、本法律の歩みと影響についての解説と洞察を提供する以下の4記事をリリースした。
- Jeanne M. Lambrew：The Affordable Care Act At Fifteen: Policy Surprises And Lessons
- Lanhee J. Chen et al.：Fifteen Years Later, The ACA Has An HSA Problem — But It’s Easily Fixable
- Christine Eibner ：Has The Affordable Care Act Lived Up To Its Name?
- Nancy-Ann DeParle ：The Affordable Care Act’s Fifteen Years In The Arena
論文4によれば、医療費負担適正化法は、以下を成し遂げたとされる。
- 数百万人以上のアメリカ人を医療保険制度に加入させた。
- 保険市場における最悪の問題のいくつかを解決した。
- コストを引き下げた。
- そして医療の質を向上させた。
もちろん、多様な評価や課題指摘はある。しかしながら、医療へのアクセス、費用負担、医療費コントロールなどの鼎立が困難な取り組みに対し、学ぶべき点は多い。以下は、論文1の要約。
医療保険制度改革法（Affordable Care Act：ACA）15周年における評価と教訓
医療保険制度改革法は、2010年の制定以降、当初の目標を概ね達成してきた。議会予算局（Congressional Budget Office：CBO）は、非高齢者の95％が保険に加入するとの見通しを立てていたが、2022年から2024年前半にかけて米国は過去最高の保険加入率を記録し、この目標を達成した。
保険の「加入しやすさ」と「負担可能性」の両立という二重の目標についても、GDPに占める医療費の割合がパンデミック期を除き大きく増加せず、一定の成果を示した。また、公共衛生（例：メニュー表示義務）、医療イノベーション（例：バイオシミラー承認制度）、医療の質（例：再入院率の低下）といった領域にも改革が及んだ。
もっとも、法律の施行過程は直線的ではなかった。2012年の最高裁判断や2013年のウェブサイト障害、2017年の上院での廃止否決など、重要な政治的転換点を経て、連邦議会による一部改廃、州の対応、行政命令などによってACAの実施形態は変化してきた。
著者は、ACA策定時からの関与経験をもとに、制度設計と実際の効果の乖離を「意外な結果（Surprises）」と「教訓（Lessons）」として整理している。
【意外な結果】
- 個人加入義務（Individual Mandate）は必須ではなかった
- 制度当初は、全員加入義務が制度の安定に不可欠と考えられていたが、2017年の税制改革で罰則が撤廃された後も、市場は崩壊せず、制度は継続した。
- 保険料税額控除（Premium Tax Credits）の効果が予想以上に大きかった
- 当初は限定的とみなされていたが、トランプ政権下の支払い停止や、2021年アメリカ救済計画法（ARP）およびインフレ削減法（IRA）による拡充により、市場加入者は倍増した。これらの措置の恒久化が今後の政策課題である。
- 新設より既存制度の改良が効果的であった
- たとえば、既存の個人市場への規制導入（例：事前条件差別の禁止）が、短命に終わった新制度よりはるかに効果的であった。メディケイド拡大も既存制度を基盤としたことで成果を上げた。
【教訓】
- 個人義務なしでもほぼ全国民加入は可能
- ただし、それには安価で利用しやすい選択肢、継続的な広報と加入支援が必要である。
- 保険料税額控除を中心とした改革の深化が必要
- 具体的には、 federal poverty level：FPLの上限撤廃や、150％未満の無償プラン継続、メディケイド未拡大州のギャップ解消などが挙げられる。
- 既存制度の改良に注力すべき
- 費用負担の軽減や医療ネットワークの質向上といった既存の課題解決は、新制度創設よりも効率的で持続性が高い。
【その他の教訓】
- ACAは「スターターホーム（出発点）」であり、今後も改良を要する。
- 保険の「中身」や医療アクセス体験の質の改善が不可欠である。
- 医療費の抑制は依然として課題であり、シンプルな政策（例：メディケア価格の調整）が効果的である。
- 困難があっても、大規模な制度改革は可能であり、ACAはその証左である。
ニュースソース
Jeanne M. Lambrew: The Affordable Care Act At Fifteen: Policy Surprises And Lessons.
Health Affairs Forefront. March 20, 2025 10.1377/forefront.20250319.4776